Сухая лиофилизированная плазма крови и СВО. Применение, технологии, ценообразование, логистика

Вступление

В начале 2000-х сухая лиофилизированная плазма была доступна в России в больницах уровня ЦРБ. Как получилось, что наличие и применение сухой плазмы, двадцать лет назад доступной в рядовых больницах РФ, сейчас, в 2022-2025 гг., в период СВО – повод для докладов на конференциях?

Как повлияла СВО на актуальность применения лиофилизированной плазмы крови, далее по тексту — сухая плазма. И как обстоят дела с другими инфузионными препаратами, жизненно необходимыми на догоспитальном и госпитальном этапе?

Цель статьи

Изучить, в т. ч. и в условиях СВО, эффективность применения лиофилизированной плазмы в различных нишах:

1. Применение в догоспитальном звене, в подразделениях спецназа в расширенных алгоритмах оказания первой помощи.

2. Замена свежезамороженной плазмы при отсутствии условий для хранения СЗП. Иными словами, упрощение логистики службы крови.

3. Применение в многокомпонентном протоколе массивной гемотрансфузии на этапах первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи (медрота и ОМЕДБ). Иными словами, лиофилизированная плазма наиболее эффективна как составляющая стартовой терапии в течение первых 30 минут при наличии свежезамороженной плазмы.

Наиболее значимую эффективность лиофилизированная плазма показывает только как компонент полноценной гемотрансфузионной терапии. Полноценная гемотрансфузионная терапия: использование плазмы (лиофилизированная и/или свежезамороженная плазма — СЗП), эритроцитосодержащие компоненты крови (эритроцитарная масса, эритроцитарная взвесь, цельная кровь), тромбоциты и другие составляющие терапии.

Что такое лиофилизированная плазма сейчас у НИХ и у НАС? Технологии, логистика, эффективность

Массово сухая плазма производится и применяется с 1940-х годов в США и СССР. Толчком к ее применению послужила Вторая мировая война. Количество заготовленной лиофилизированной плазмы в армии США исчислялось миллионами доз, в СССР — десятками тысяч. Технологии заготовки совершенствовались. По данным ретроспективных обзоров, в 50-60-х годах были достигнуты приемлемые значения в сохранении активности факторов свертываемости после сушки, патент изобретения — рисунок 1. В дальнейшем, в 60-70-х годах, начинается эра синтетических коллоидных инфузионных растворов. И ниша применения сухой плазмы начинает сужаться. Наибольший вклад в снижение применения сухой плазмы вносит открытие следующих инфекционных заболеваний: ВИЧ, гепатитов В и С.

Основным фактором ограничения применения послужили сложности с карантинизацией при применении технологии сушки.
В начале 2000-х, с применением технологии вакуумной сушки методом выморозки, начинается ренессанс сухой плазмы. Данная технология обеспечивает заготовку одной дозы от одного донора и возможность соблюдения стандартных процедур карантинизации. Опыт применения сухой плазмы с начала 2000-х США и странами НАТО в ходе вооруженных конфликтов более чем подробно описан в открытых источниках.

Наиболее подробно описан опыт применения сухой плазмы в подразделениях спецназа США и стран НАТО.

А что происходит с сухой плазмой в 2025 году?

У них

Большое количество работ по применению сухой плазмы опубликовано в следующих странах: США, Франция, Германия, Канада.

Эволюционно сухая плазма сменила на догоспитальном этапе инфузионный протокол «малообъемной реанимации» — сочетание синтетических коллоидов и гипертонических электролитных растворов.

Фактически, сухая плазма на догоспитальном этапе снова занимает нишу, ранее занятую синтетическими коллоидными инфузионными растворами. Впервые широко применялась в войне в Афганистане в 2000-х.

В США в данной тематике были проведены ряд исследований:

- выбор оптимальной технологии заготовки, в т. ч. изучался и опыт СССР;
- исследование эффективности факторов свертываемости по отношению к свежезамороженной плазме (СЗП);
- опыты на биологических моделях в сравнении с физиологическим раствором, СЗП, эритроцитарной массой;
- исследование результатов применения на догоспитальном этапе;
- применение сухой плазмы как компонента в протоколах массивной гемотрансфузии на госпитальном этапе.

На 2025 год в США и странах НАТО сухая плазма, в частности, и протоколы массивной гемотрансфузии активно применяются в догоспитальном и госпитальном звене. Данная тематика развивается только в современном формате уже более 20 лет.

У нас

В России интерес к лиофилизированной плазме возник в конце 2010-х — начале 2020-х годов. Как раз на основе изучения опыта применения сухой плазмы в догоспитальном звене США и НАТО в «Глобальной войне с терроризмом». То есть в РФ ниша применения сухой плазмы до 2003 года было госпитальное звено — клиники Минздрава и госпитали ВС. А сначала 2020-х сухая плазма приходит в звено догоспитальной помощи подразделений спецназа, по аналогии применения в подразделениях спецназа США и стран НАТО.

Лиофилизированная плазма сегодня

Лиофилизированная плазма в последних генерациях — это препарат или компонент крови российского или зарубежного производства (рис. 2), полученный методом замораживания с последующей вакуумной сушкой. Перед применением лиофилизированная плазма восстанавливается водным или водно-электролитным раствором.

Основной показатель эффективности лиофилизированной плазмы – активность факторов свёртываемости по отношению к свежезамороженной плазме (СЗП).

У ряда производителей эффективность лиофилизированной плазмы близка по эффективности к СЗП.

Юридическая составляющая применения, клинические рекомендации и СВО

Применение компонентов и препаратов крови в РФ регламентировано следующими группами документов. Номера приказов приводятся не в полном объеме, так как законодательная база периодически обновляется и корректируется.

1. Приказы Минздрава РФ и Постановления Правительства РФ о порядке заготовки и применения крови и компонентов (№ 1134н, № 1166н, № 1167н, № 1170н, № 641 и другие).

2. Клинические рекомендации Минздрава РФ, в т. ч. «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере».

3. Военно-полевая хирургия – национальное руководство от 2024 года. Указания по военно-полевой хирургии – утверждены Начальником ГВМУ МО РФ от 2020 года.

И ряд других руководящих документов по ВПХ.

4. Зарубежные руководства на основе концепции Damage Control / Damage Control Resuscitation. Данная группа руководств не имеет юридической силы в РФ, но она наиболее полноценно отвечает современным условиям применения компонентов и препаратов крови.

Все 4 группы документов и руководств издавались в разный период времени.

Национальное руководство РФ по ВПХ от 2024 года создавалось под некоторым влиянием концепции Damage Control / Damage Control Resuscitation и с учетом опыта ВС РФ, полученного в ходе СВО.

Сухая плазма, краткая современная история СССР и РФ 1980 – 2003 года

Как известно, в СССР многое создавалось с расчетом «если завтра война».

В Минздраве закладывался запас прочности с расчетом на войны, катастрофы и чрезвычайные ситуации.

Сухая плазма — это препарат/компонент крови, который замещает свежезамороженную плазму и облегчает логистику в отсутствии «холодовой цепи».

Напомним, что эритроцитарная масса и взвесь хранится при температуре +2...+6 °С. Свежезамороженная плазма хранится при температуре ниже -25 °С. Соответственно, требуется два разных температурных режима хранения и транспортировки этих препаратов крови.

Упрощенная логистика выглядела так: сухая плазма хранится при комнатной температуре, источник эритроцитов в быстром доступе – цельная кровь донора.

Причины вывода сухой плазмы из оборота в начале 2000х годов в РФ

Заготовка сухой лиофилизированной плазмы прекращена в России в 2003 году, запасы ее были утилизированы. Одна из причин — отсутствие проверки доноров на гепатит «С».

Почему были прекращены заготовки следующих партий сухой плазмы?

В Минздраве РФ, в системе ОМС, отпала необходимость в сухой плазме.

Сухая плазма разных поколений отличалась по эффективности.

В поколения сухой плазмы в 1950-е годы факторы свертываемости крови разрушались при температуре хранения 23 °С гораздо быстрее. Но была еще возможность хранения при более низких положительных температурах. В дальнейшем, по мере совершенствования технологий заготовки, сохранение факторов свертываемости увеличивалось.

Сухая плазма длительное время уступала по эффективности работы факторов свертываемости свежезамороженной. Была несколько дороже. И, как оказалось позже, была менее безопасна, чем СЗП, из-за сложности карантинизации. В условиях штатной работы стационаров в ней не было острой необходимости – была СЗП и коллоидные инфузионные плазмозамещающие растворы.

Инфузионные плазмозамещающие растворы в России и остальном мире

В 1990–2000-е годы в РФ и остальном мире применялась большая номенклатура синтетических инфузионных плазмозамещающих растворов.

Далее перечислены три основные группы препаратов: желатины, гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК), декстраны. На данный момент применение всех трех групп ограничено.

Нужно понимать, что все три перечисленные группы препаратов имеют строгие показания к применению и дозировки. Только современной истории применения этих групп более 30 лет. Гидроксиэтилкрахмалы, например, начали применяться в 1970-х годах. Причиной к ограничению применения послужили как несовершенство технологий производства и побочные действия данных препаратов, так и «фармвойны».

Наиболее характерный пример — это так называемые «крахмальные войны» в Европе и США в отношении препаратов на основе гидроксиэтилкрахмала в 2000-х годах.

Манипуляции выборками данных исследований, дискредитация с целью лоббирования альтернативного препарата, учет сроков патентообладания, отзывы лицензий: все это в большей или меньшей степени характерно для всех основных групп инфузионных плазмозамещающих препаратов.

Как итог, к рубежу 2020-х в здравоохранении подошли с серьезным ограничением на применение синтетических плазмозамещающих растворов.

Это, в том числе, и повлияло на возвращение и повышение интереса к сухой плазме крови.

Лиофилизированная плазма – технологии, ценообразование, донорский ресурс

Лиофилизированная плазма в последних генерациях — достаточно дорогой препарат/компонент крови.

Причина цены, отличной от других поколений сухой плазмы, — технология производства.

Как говорилось ранее, современные образцы лиофилизированной плазмы получают методом «выморозки» – замораживание с последующей вакуумной сушкой.

В России несколько производителей лиофилизированной плазмы. Описание технологии производства, патенты, свойства плазмы: вся эта информация находится в открытом доступе в интернете.

Повторим, эффективность работы лиофилизированной плазмы по активности факторов свертываемости по отношению к СЗП.

Эффективность — это динамичная величина, может отличаться: у разных производителей, в разные годы производства, в опытных и серийных партиях, в разные временные интервалы хранения при разном температурном режиме.

Механизм оценки достаточно сложный, проводится по нескольким факторам свертываемости отдельно.

В 2010–2020 годах за рубежом и в РФ эффективность сухой плазмы по отношению к СЗП можно условно принять за 90%.

Технологии производства препаратов и компонентов крови и их логистика во всем мире примерно одинаковые. Классические компоненты крови, СЗП и эритроцитарная масса/взвесь, выпускаются на давно произведенном, проверенном временем и относительно простом оборудовании. Себестоимость СЗП и эритроцитарной массы или взвеси ненамного превышает цену контейнеров, в которые они разлиты.

Нужно понимать, что лиофилизированная плазма, даже при крупносерийном производстве, имеет более высокую себестоимость, чем СЗП. И несколько сниженную активность факторов свертываемости, опять же, по отношению к СЗП.

При этом нужно понимать, что донорский ресурс тоже имеет свои ограничения. Лишь в немногочисленных странах в 1990-е и 2000-е существовал избыток донорской крови и плазмы. Одна из них — это Новая Зеландия.

В Новой Зеландии избыток донорской крови, а точнее — избыток донорской плазмы, проявился избытком раствора альбумина. Альбумин — коллоидный белковый инфузионный раствор. В клинической практике это привело к вытеснению альбумином (естественным коллоидом) препаратов ГЭК (синтетических коллоидов).

Раствор альбумина — это конечный продукт технологической цепочки переработки донорской крови, а конкретно плазмы крови. В том числе и по его доступности можно оценить избыток или недостаток донорской крови.

Эти два фактора: ценообразование и ограниченный донорский ресурс — требуют более взвешенно определять ниши для применения лиофилизированной плазмы.

Лиофилизированная плазма – ниши применения и доля целевого расхода

Строго говоря, показание для применения лиофилизированной плазмы одно – кровотечение (восполнение кровопотери).

На 2025 год основных ниш применения лиофизированной плазмы в РФ и во всем мире три: 1 — первая помощь в подразделениях спецназа, 2 — частичная замена или полная замена СЗП на этапах медроты и ОМЕДБ, 3 — стартовая терапия протокола массивной гемотрансфузии на этапе квалифицированной помощи при наличии СЗП.

1. Оказание расширенного объёма первой помощи в догоспитальном этапе в подразделениях спецназа.

Опыт СпН и ССО НАТО и США из глобальной войны с терроризмом.

Сухая плазма широко применялась подразделениями спецназа, ССО и другими элитными пехотными подразделениями США и стран НАТО. Основное условие — это высокий уровень подготовки личного состава и в т. ч. медицинских работников в боевых порядках и относительно низкий уровень потерь.

Само применение сухой плазмы в спецназе никаких вопросов и проблем не вызывает. Это небольшая по потребности ниша. Подразделения спецназа — это часто и место апробации передовых разработок. Эту нишу можно рассматривать как место проведения клинических испытаний.

Но то, что работает в подразделениях спецназа, не всегда работает в мотострелковых полках и бригадах.

Масштабирование этого опыта на условный мотострелковый полк может иметь ряд проблем и подводных камней.

2. На этапах первой врачебной (мед. рота) и квалифицированной (ОМЕДБ) помощи для частичной или полной замены свежезамороженной плазмы.

Цель — упрощение логистики. Одна из целей производства сухой плазмы в СССР. Упрощение логистики достигается как изъятием одного из температурных режимов для СЗП, так и тем, что часть контейнеров СЗП при транспортировке повреждается.

3. Стартовая терапия протокола массивной гемотрансфузии на этапе квалифицированной помощи там, где доступна СЗП (первые 30 минут терапии).

Данный алгоритм и проблематика описаны в руководствах Damage Control (DC)/Damage Control Resuscitation (DCR). Применяется до момента разморозки СЗП. Позволяет быстро, гибко и полноценно проводить гемотрансфузионную терапию.

В РФ сама тематика сухой плазмы озвучивается больше для догоспитального звена. Как и говорилось ранее, данная информационная повестка возникла еще до СВО в период «глобальных войн с терроризмом» и пришла из анализа опыта спецназа США и стран НАТО. Ниже рассмотрим, что такое целевой расход компонентов крови и его доля от общего числа заготовленных препаратов и компонентов.

Целевой расход компонентов крови и статистические примеры

Один из показателей, который надо учитывать в работе службы крови, это доля целевого расходования препаратов и компонентов крови.

Показатель отражает, какое количество компонентов и препаратов крови от общего числа будут израсходованы по показаниям.

Определенное количество компонентов и препаратов крови будет непригодно из-за нарушения целостности упаковки, утилизированы по истечению срока годности, потеряны в процессе транспортировки.

В идеальных условиях целевой расход препаратов крови и компонентов должен стремиться к 100%.

Применяться сухая плазма, как и СЗП, может в 3-х основных вариантах:

1. Аутогемотрансфузия – заготовленная заранее на случай возможного ранения или операции. Индивидуальный контейнер плазмы для одного военнослужащего.

2. Универсальная плазма – согласно руководству, это плазма IV (АВ) группы положительного и отрицательного резус-факторов (“+” и “-” Rh),

3. Переливание, совместимое по группе крови. Наиболее распространенное и наиболее массовое.

Попробуем условно рассмотреть статистические примеры целевого расхода условной 1000 доз сухой плазмы в двух нишах:

1. Стационар госпиталя или клиники (переливание универсальной плазмы и переливание, совместимое по группе крови, а также переливание универсальной плазмы).

2. Подразделение спецназа (аутогемотрансфузия).

В 1-м случае, стационар госпиталя или клиники, целевой расход составит 90%, то есть будет стремиться к 100%.

Во втором случае, подразделение спецназа, целевой расход составит 10-15% и с увеличением количества заготовленных доз сухой плазмы будет стремиться к условному 0%.

Надо понимать, что это два примера на разных полюсах выборки. Сухая плазма в догоспитальном звене может применяться и как универсальный компонент, и как совместимая по группе.

Из текста выше понятно, что вторая и третья ниши (МедРота, ОМЕДБ, стационары больниц и госпиталей) количественно более емкие. Наиболее эффективна частичная замена некоторых ниш СЗП сухой плазмой, что позволяет более гибко распределять запасы компонентов и препаратов крови. Так как в подразделениях заготовки и переливания крови, имеющих полный технологический цикл, остается возможность переработки излишек СЗП в раствор альбумина.

Далее разберем логистику службы крови.

Логистика службы крови

Нужно напомнить, что в военной медицине логистика крови и компонентов жестко привязана к структуре и штату медицинской службы. То есть логистика службы крови в вооруженных силах имеет вертикальную структуру.

Основные потребители препаратов и компонентов крови в период СВО, по понятным причинам, это МОСНы и ОМЕДБ.

Эффективное расходование компонентов крови и расчет истинной потребности возможно, как ни странно, при регулярном составлении первичной и приходно-расходной документации. То есть, посредством элементарного учета расхода и списания должна формироваться обратная связь – «расчет потребности и заказ компонентов крови».

Пресловутое списание «прямым расходом» не подразумевает этой обратной связи.

По «прямому расходу» медикаментов есть длительная и не всегда положительная прецедентная практика, в т. ч. судебная.

Понятно, что ведение документооборота должно быть максимально простым и быстрым. В том числе и для того, чтобы отследить ряд показателей. А цифровизация медицинского документооборота должна ускорять и упрощать работу персонала, а не наоборот.

Расход компонентов крови на каждого раненого, анализ клинических исходов в краткосрочный и среднесрочный период времени, суммарный расход компонентов крови должны сопоставляться со следующими тенденциями.

1. Согласно руководству Damage Control Resuscitation, количественный расход плазмы и эритроцитосодержащих компонентов крови в перерасчете на одного раненого превышает аналогичные показатели, принятые ранее в гражданской и военной медицине.

2. В руководстве Damage Control Resuscitation идут по пути качественного увеличения арсенала протокола массивной гемотрансфузии препаратами и компонентами крови новой генерации, и лиофилизированная плазма — один из них.

3. С начала 2000-х годов США и страны НАТО активно применяют компоненты и препараты крови в догоспитальном звене, что хорошо отражено в профильных руководствах и публикациях.

Вывод

Лиофизированная плазма — это компонент/препарат крови новой генерации, протокола массивной гемотрансфузии. Который имеет целый ряд ниш для применения. И обзор только одной лиофилизированной плазмы выявляет целый ряд проблем и задач в гемотрансфузионной терапии военной политравмы.

Современные протоколы массивной гемотрансфузии, описанные в руководстве Damage Control Resuscitation и ряде других руководств, идут по пути количественного и качественного увеличения компонентов и препаратов крови.

Что в целом говорит об увеличении роли анестезиолого-реанимационной помощи в догоспитальном и госпитальном звене военной медицины.




Список источников информации:

1. Shuja F, Shults C, Duggan M, Tabbara M, Butt MU, Fischer TH, Schreiber MA, Tieu B, Holcomb JB, Sondeen JL, Demoya M, Velmahos GC, Alam HB. Development and testing of freeze-dried plasma for the treatment of trauma-associated coagulopathy. J Trauma. 2008 Nov;65(5):975-85. doi: 10.1097/TA.0b013e3181801cd9. PMID: 19001961.

2. Berséus O, Hervig T, Seghatchian J. Military walking blood bank and the civilian blood service. Transfus Apher Sci. 2012 Jun;46(3):341-2. doi: 10.1016/j.transci.2012.03.026. Epub 2012 Apr 2. PMID: 22475543

3. Booth GS, Lozier JN, Nghiem K, Clibourn D, Klein HG, Flegel WA. Spray: single-donor plasma product for room temperature storage. Transfusion. 2012 Apr;52(4):828-33. doi: 10.1111/j.1537-2995.2011.03419.x. Epub 2011 Nov 2. PMID: 22043873; PMCID: PMC3891503

4. Bux J, Dickhörner D, Scheel E. Quality of freeze-dried (lyophilized) quarantined single-donor plasma. Transfusion. 2013 Dec;53(12):3203-9. doi: 10.1111/trf.12191. Epub 2013 Apr 15. PMID: 23581390

5. Daban JL, Clapson P, Ausset S, Deshayes AV, Sailliol A. Freeze dried plasma: a French army specialty. Crit Care. 2010;14(2):412. doi: 10.1186/cc8937. Epub 2010 Apr 14. PMID: 20409353; PMCID: PMC2887162

6. Pannell D, Brisebois R, Talbot M, Trottier V, Clement J, Garraway N, McAlister V, Tien HC. Causes of death in Canadian Forces members deployed to Afghanistan and implications on tactical combat casualty care provision. J Trauma. 2011 Nov;71(5 Suppl 1):S401-7. doi: 10.1097/TA.0b013e318232e53f. PMID: 22071995.

7. Reynolds PS, Michael MJ, Cochran ED, Wegelin JA, Spiess BD. Prehospital use of plasma in traumatic hemorrhage (The PUPTH Trial): study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2015 Jul 30;16:321. doi: 10.1186/s13063-015-0844-5. PMID: 26220293; PMCID: PMC4518517.

8. OKTAVEC WA Jr, SMETANA EJ. Lyophilized normal human plasma control in the prothrombin-time clotting test. Am J Clin Pathol. 1954 Feb;24(2):250. doi: 10.1093/ajcp/24.2_ts.250. PMID: 13124300.

9. Krutvacho T, Chuansumrit A, Isarangkura P, Pintadit P, Hathirat P, Chiewsilp P. Response of hemophilia A with bleeding to fresh dry plasma. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 1993;24 Suppl 1:169-73. PMID: 7886565.

10. Christopher J Mohr, Sean Keenan. Prolonged Field Care Working Group Position Paper: Operational Context for Prolonged Field Care // Journal of Special Operations Medicine. – 2015. – Vol. 15. – P. 78–80.