Почему русские вымирают?
Необходимое предисловие
Представляю вашему вниманию материал, в котором основную часть работы проделал наш читатель. Представляю его как Доктора Ватсона, поскольку исследование действительно было проделано на высшем уровне, но так как человек имеет прямое отношение к предмету обсуждения, то и не стоит искать приключений. Сегодня в нашей стране это порой чревато.
Так что истинность материалов и выводов подтверждаю и рекомендую не принимать это близко к сердцу, а просто подумать над сложившейся ситуацией.
Роман Скоморохов
Начать, когда все печально, в принципе, все равно с чего, потому что везде у нас в плане охраны здоровья, мягко говоря, не очень. Мы решили начать с самого злободневного, а именно, с такой вещи, как ОПЖ – Ожидаемая продолжительность жизни.
Согласитесь, это важно. Причем, важно для каждого жителя, вне зависимости от возраста, пола и прочего. Мы все хотим жить как можно дольше и с этим ничего не сделать. Такова природа человека.
И сравнивать этот параметр мы будем не только со странами «старого света», но взять в рассмотрение тех, кто раньше был с нами либо одним целым, либо находился в политико-экономической обойме.
Это так называемая «новая восьмерка» стран ЕС, Венгрия, Латвия, Литва, Польша, Словакия, Словению, Чехия и Эстония.
Сегодня ОПЖ в России на 6 лет ниже, чем в «новых-8» странах ЕС, имеющих близкий с РФ уровень экономического развития, а в 1987 г. эта разница составляла меньше 1 года.
1-я и самая большая проблема – высокая смертность граждан трудоспособного возраста. Она в 3,4 раза выше в расчете на 100 тыс. населения, чем в странах ЕС.
Высокие показатели смертности мужчин приводят к тому, что ОПЖ российских мужчин на 10,6 года меньше, чем российских женщин, и на 7 лет меньше, чем ОПЖ мужчин в «новых-8» странах ЕС.
2-я проблема – это здоровье российских детей, смертность среди них в 2 раза выше, чем в «новых-8» странах ЕС (см. график ниже), особенно в возрасте от 1 года до 14 лет. Причем половина смертей именно в этом возрасте происходит в результате внешних причин (!) (43%) и новообразований (!) (12%).
3-я проблема – высокая смертность от новообразований среди молодых возрастов. Так, стандартизованный показатель смертности (СКС) мужчин в возрасте до 65 лет от злокачественных новообразований в РФ в 1,5 раза выше, чем в странах ЕС, а СКС женщин – на 20% выше.
4-я проблема – крайне неудовлетворительные показатели смертности от инфекционных болезней. СКС от них в 4 раза выше, чем в «новых-8» странах ЕС, а от туберкулеза – в 8 раз выше (СКС рассчитан по мировому стандарту).
Более того, смертность от инфекционных заболеваний за последние 4 года (с 2012 по 2016 г.) выросла на 8%. Причем этот рост произошел за счет смертей от ВИЧ – в 2 раза и от вирусных гепатитов – в 1,4 раза.
5-я проблема – существенная разница в состоянии здоровья между сельскими и городскими жителями. На селе живут на 1,9 года меньше, чем в городе.
В 1995 г. (Это лихие 90-е!) эта разница была почти в 3 раза ниже и составляла всего 0,7 года. Т.е. на сегодняшний день разница в состоянии здоровья между сельскими и городскими жителями (читай, разница в материальном благополучии) выросла по сравнению с 1995 г. почти в 3 раза!
И эта разница продолжает расти, если, конечно, речь не идет о таких благополучных в этом плане регионах, как территории Северного Кавказа, входящие в состав Российской Федерации, где, по данным социологических исследований, сегодня, по сравнению с предыдущими периодами, отмечаются беспрецедентные увеличение продолжительности жизни и ее качества, общего состояния здоровья коренного населения в сочетании со снижением смертности.
В 2016 г. государственные расходы на здравоохранение в РФ составили 3,1 трлн руб., или 3,6% ВВП. В «новых-8» странах ЕС эта доля в 1,4 раза выше – 5,0% ВВП.
Но деньги – это далеко не все, хотя, конечно, финансы решают многое. Недостаточная ресурсная обеспеченность российского здравоохранения усугубляется неэффективным управлением.
Неэффективное управление проявляется в том, что:
- в отрасли не выделены приоритеты;
- действует противоречивая нормативная база,
- сами нормативные требования зачастую не обеспечены необходимыми ресурсами;
- статистические данные противоречивы или закрыты;
- не проводится объективный системный анализ деятельности, как следствие, не принимаются правильные решения;
- требования обязательных порядков не согласованы с методическими документами,
прилагаемыми к Программе государственных гарантий.
- требования стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания зачастую
не обеспечены ресурсами, а соответственно, не выполнимы.
При этом на соответствие требованиям порядков и стандартов проводятся многочисленные проверки контрольно-надзорных органов, но эффективность этих проверок под большим вопросом.
Более того, сами контрольные мероприятия и критерии для проверок множатся, отчетная загруженность медицинского персонала достигает 70% рабочего времени (местами до 90%).
Так, в приказе Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» определено около 2400 показателей.
В развитых странах для контроля медорганизаций обычно применяются не более 30–50 результирующих показателей.
РФ бесплатное лекарственное обеспечение доступно только отдельным категориям граждан; кроме того, оно в 2,4 раза ниже по расходам на душу населения, чем в «новых-8» странах ЕС и в 4,4 раза ниже, чем в «старых» странах ЕС.
Соответственно:
Но, при этом:
Это, что же, собственно, получается?
Страна вливает колоссальные деньги в бездонную бочку орфанной патологии и «7 ВЗН» без какой-либо надежды для этой страны получить хоть какую-то отдачу от этих неполноценных детей в будущем и, при этом, отказывает в мало-мальски адекватном лекарственном и медицинском обеспечении лицам, на которых благосостояние этой страны держится!
Мы тратим колоссальные деньги на безнадежных в плане выздоровления и будущей «отдачи» лиц и не собираемся урезать эти бюджеты, при этом в стране поднимается на 5 лет пенсионный возраст в связи с тем, что на бюджет создается избыточная нагрузка за счет выплаты пенсий людям, которые по всем параметрам их заслужили!
Это что, собственно, у нас в стране происходит?
С 2012 по 2016 г. в результате «глубоко продуманных» нашим правительством реформ произошло сокращение мощностей государственной системы здравоохранения, и, как следствие, снизилась ее пропускная способность, т.е. возможность оказать бесплатную медицинскую помощь реально уменьшилась.
Все это крайне отрицательно сказалось на процессе взаимодействия пациентов и врачей, при этом последние стали заложниками «сугубо верных правительственных» решений.
За этот же период (2012 - 2016 гг.) число больных в РФ увеличилось на 2% (+4,2 млн человек), а обеспеченность врачами сократилась на 4%. И это при том, что уже в 2012 г. большинство российских врачей работали с существенной перегрузкой (коэффициент совместительства составлял не менее 1,5).
В результате обеспеченность врачами в РФ сегодня установилась на уровне стран ЕС, и это при большем потоке больных и существенно больших расстояниях.
Обеспеченность стационарными койками за 2012–2016 гг. в РФ также сократилась на 13%. Как следствие, сократилось число посещений амбулаторно-поликлинических учреждений (на 12%) и госпитализаций (на 13%).
В результате «оптимизации» были закрыты многие ФАПы (фельдшерско-акушерские пункты), сельские участковые и районные больницы, роддома.
Зато в значительном количестве построены и продолжают строиться перинатальные центры.
Кто-нибудь объяснил друзьям президента, его охранниками и прочим приближенным к нему или его друзьям лицам, сидящим сегодня во власти, для чего они нужны и что такое перинатальный период?
В Японии, например, перинатальные центры стали создавать только тогда, когда решили видимые проблемы родовспоможения и устранимые причины материнской и младенческой смертности.
Только после этого они занялись более тонкими проблемами на уровне «мать–плод», для чего и понадобились перинатальные центры.
В итоге проведенной «оптимизации» 25,8% жителей нашей страны, т.е. сельские жители и население в малых городах, остались без доступной и качественной медицинской помощи.
На долю сельских участковых больниц приходилось 47% всех случаев госпитализации по стране, а на ФАПы и сельские амбулатории – 53% всех посещений, т.е. ликвидировали наиболее массовые медицинские учреждения, и эту массовость уже не восстановить.
Из 4500 сельских участковых больниц на всю страну их осталось всего 400 (!!!).
Целенаправленное и при этом галопирующее сокращение наиболее функционального звена первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) более чем в 10 раз!
В результате «оптимизации» нередко даже до фельдшера нужно добираться за 30–40 км, а это не каждый сможет. Из-за значительных расстояний (страна огромная) и состояния местных дорог (136-е место из 144 стран) для села, малых городов и населенных пунктов медицинская помощь фактически недоступна. А все достижения медицины концентрируются в крупных городах и в медицинских центрах.
Сейчас по количеству больниц мы стремительно приближаемся к 30-м годам прошлого века.
Мы стали настолько здоровее, как нация? Так подумать можно, если не заходить годами в районную больницу. Или никогда не пытаться записаться на прием к профильному врачу.
И это наша Новая Россия, которую мы вроде как сообща (это сказал президент, если что) строим...
Как бы поступил рачительный хозяин, переезжая в новое жилье? Имеется в виду, вы поняли, переезд из СССР в Россию.
Он бы взял из прошлого все самое ценное и полезное, а от негатива бы избавился.
Кому мешала хорошо организованная санитарная авиация, служба скорой помощи и помощи больным по экстренным медицинским показаниям с утвержденным списком неотложных состояний, система непрерывного медицинского образования, двух- и трехзвеньевая системы, кабинеты предварительного приема, гериатрические кабинеты в поликлиниках и т.п.?
А куда исчезла пироговская система этапности медицинской помощи с маршрутизацией пациентов, которая легла в основу военно-медицинской доктрины, приводящей к наибольшему выходу в строй?
Если раньше врач не только опрашивал, осматривал, аускультировал, пальпировал и перкутировал своих пациентов, разговаривал с ними, но и по походке в длинном кабинете мог составить гипотезу о заболевании (геморрой, артроз и т.п.), то сейчас врачу не до больного, поскольку исходя из его жалоб он должен правильно заполнить документацию на компьютере (иначе могут быть штрафы) или направить больного дальше на обследование и консультацию. Платную, зачастую.
Стыдно сказать, но только сейчас и только в Москве врачей будут учить общению с пациентами!
Кроме всего вышеперечисленного, проблемы здравоохранения связаны и с системой ОМС, когда государственные деньги направляются государственным же медицинским организациям (а таких 96%) посредством частных коммерческих страховых медицинских организаций (СМО), главной целью которых, как это не маскируй, является не оказание помощи пациентам, а получение прибыли, в том числе путем наложения штрафных санкций на медицинские учреждения, придираясь к ошибкам в заполнении документов.
Иначе говоря, проверяющие СМО экономически заинтересованы в некачественной работе медицинских организаций.
Да и сама система ОМС себя изживает, даже в Германии, что следует из сайтов депутатов бундестага, поскольку прирост взносов значительно отстает от потребностей населения, особенно пожилых людей, число которых нарастает, а на мигрантов рассчитывать не приходится.
Более того, все участники ОМС экономически заинтересованы в увеличении числа медицинских услуг, в том, чтобы лечить, но не вылечить, в росте числа больных, хотя интересы государства должны быть прямо противоположными.
Сегодня страны с медицинским страхованием демонстрируют гораздо меньшую эффективность (по соотношению затрат и управляемых показателей) здравоохранения, чем страны с государственно-бюджетной моделью (Британия, Испания, Италия, Дания, Швеция, Норвегия, Финляндия, Канада, Австралия и др.).
Частные коммерческие клиники, хотя по Конституции РФ они входят в национальную систему здравоохранения, положение не спасают, так как в любой момент они могут трансформироваться, перепрофилироваться, закрыться и т.д. и потому не должны быть доминирующими, а лишь дополнительными, заместительными и конкурирующими по отношению к государственным клиникам.
Платными услугами в государственных и частных клиниках может частично воспользоваться только 1/5 часть населения страны, поскольку разрыв в доходах и возможностях между бедными и богатыми только нарастает.
Соплатежи граждан – тоже не выход, поскольку люди для получения нужной медицинской помощи и в нужное время платят налоги и недополучают часть заработной платы, соответственно итогом будет радикальное нарастание их недовольства в связи с бессилием властей правильно планировать расходы бюджета с учетом приоритетов.
При этом, на сегодняшний день, только по данным официальной статистики, наши граждане и так уже оплачивают 35% трат здравоохранения. Но это «официальная» статистика, на деле, конечно, больше.
Исходя из вышеизложенного первое, что нужно было бы сделать незамедлительно, – это отделить СМО от системы ОМС и поручить им развивать зачаточный сектор ДМС, а функцией страховщиков следует наделить территориальные фонды ОМС, сделав их филиалами Федерального фонда ОМС – единственного пока страховщика во всей стране.
Это, при наличии соответствующей политической воли, позволило бы выкроить время для подготовки и проведения необходимых преобразований.
Во всем мире стараются не довести пациентов до дорогостоящих высоких технологий, а решить их проблемы раньше, на более ранних стадиях.
У нас же появляется все больше запущенных, пропущенных и тяжелых случаев заболеваний.
В 2012 г. для героического решения этой целенаправленно создаваемой проблемы национальное экспертное сообщество в лице специалистов Минздрава Российской Федерации, ФОМС и сотрудников Всемирного банка (куда же без них) приступило к разработке российской модели клинико-статистических групп (КСГ) заболеваний.
Как всегда, регионы, участвовавшие в пилотном проекте, отчитались об исключительной экономической успешности реализации программы за истекший 5-летний период (2014-2018 гг.):
«за последние 5 лет средняя длительность пребывания пациента на койке круглосуточного стационара сократилась на 1,5 дня, дневного – более чем на 2. Произошла закономерная оптимизация (опять оптимизация, какое сладкое слово!) медицинских организаций в целом и коечного фонда в частности. Измененная лечебная сеть теперь в большей мере соответствует не исторически сложившимся, а реальным потребностям населения в объемах и структуре оказываемой медицинской помощи».
Вот оно, оказывается, как, несмотря ни на что, согласно докладу руководства ТФОМС Свердловской области и заведующей кафедрой ФГАОУ ВО «Уральский федеральный университет им. первого Президента России Б.Н. Ельцина» нынешняя лечебная сеть оптимальным образом теперь соответствует реальным потребностям населения в объемах и структуре оказываемой медицинской помощи!
Сравните приведенную выше цитату с теми данными и заявленными проблемами, которые представлены в начале этой статьи.
Хотя, действительно, тактически определенные успехи, безусловно, достигнуты.
В Свердловской области в 2014 г. операции по эндопротезированию тазобедренного сустава начали оплачиваться с коэффициентом 4,5, в то время как федеральный справочник рекомендовал весовой коэффициент 1,92.
Это решение вкупе с погружением ряда видов высокотехнологичной медицинской помощи этого профиля в систему ОМС повысило доступность для населения современной хирургической помощи с применением остеосинтеза и стало одной из причин полной ликвидации в Свердловской области в 2015 г. очереди на эндопротезирование тазобедренных суставов. Новации в оплате привели к росту числа малотравматичных артроскопических вмешательств, остеосинтеза с использованием современных титановых металлоконструкций.
Но в стратегическом плане реализация этой модели в той же Свердловской области привела к следующему:
Маршрутизация пациентов, изменение структуры оказываемой медицинской помощи в пользу увеличения доли затратной специализированной медицинской помощи (потребность в которой целенаправленно потенцируется посредством ликвидации звена ПМСП (см. выше.)) вызвали (судя по всему, как и задумывалось) естественный отток финансовых средств из медицинских организаций I уровня.
Если в 2014 г. объем средств, заработанных круглосуточными стационарами I уровня, превышал 29% от общего объема финансирования специализированной помощи, то в 2017 г. его доля сократилась менее чем до 25%. Соответственно вырос объем финансирования круглосуточных стационаров на II и III уровнях.
Аналогичная, но еще более показательная картина стала наблюдаться в дневном стационаре. За 4 года объем финансирования стационарзамещающей помощи в медорганизациях I уровня сократился с 40 до 26%. Это связано с оказанием наиболее дорогостоящей помощи, в том числе проведением химиотерапии и диализа – на II и III уровнях.
Т.е., давайте построим дорогостоящие диализные центры и далее, естественно, отдадим их в частные руки (например, подавляющее большинство диализных центров в РФ находится под патронажем компании Fresenius. Для строительства своих диализных центров, которые впоследствии были переуступлены компании Fresenius, компания EUROMEDICA (израильский бенефициар) получала деньги из бюджетов соответствующих регионов), а далее будем им из того же бюджета выделять очень немалые суммы на проведение диализа и сопутствующую терапию.
И это вместо того, чтобы в максимальной степени попытаться пресечь факторы, способствующие развитию терминальной хронической почечной недостаточности, со всеми вытекающими отсюда положительными социальными и экономическими последствиями для населения и страны, в целом.
Далее, согласно докладу тех же лиц из руководства ТФОМС Свердловской области и ФГАОУ ВО «Уральский федеральный университет им. первого Президента России Б.Н. Ельцина», оказывается, «финансовые трудности, которые по объективным причинам испытывают сегодня больницы I уровня, усугубляются их неэффективными расходами, которые, в первую очередь, связаны с чрезмерным штатом персонала, избыточными площадями и коечным фондом.
Вот и приплыли. Круг замкнулся (см. начало статьи).
Оказывается, несмотря на всю нехватку коечного фонда, реальные проблемы с кадрами в первичном звене, нам нужна дальнейшая оптимизация в дополнение к той, что уже проведена и об ошибках которой трубят на всех углах, а ее результаты в сухом остатке приведены в начале этого материала.
Получается, что под видом КСГ и заявлениях о локальных головокружительных успехах, под шумок и с высочайшего позволения продолжается планомерное уничтожение реальной системы здравоохранения страны с параллельным выкачиванием бюджетных денег во все возможные частные карманы.
Вопрос сегодняшней организации здравоохранения – вообще отдельная тема.
Главная проблема заключается не в уровне развития клинической медицины и ее возможностях, а в нормальной организации медицинской помощи.
Согласно навязываемой обществу парадигме, считается, что каждый врач может быть организатором здравоохранения.
Примерно так же соответствующие люди у нас разбираются в футболе, но ведь тренеров готовят специально.
Для полноценной работы по организации здравоохранения одного здравого смысла, личной преданности, родственных или дружеских связей мало, как минимум, нужны еще специальные и разные знания:
- главному врачу – как организовать взаимодействие всех служб, как обеспечить качество, эффективность, как правильно оценить деятельность, а для этого нужно привлечь рыночные механизмы и т.д.;
- территориальному руководителю необходимы знания о взаимодействии различных организаций, об этапности медицинской помощи и маршрутизации пациентов, о методологии составления стратегий, концепций, программ и проектов, а также требуется умение правильно анализировать и оценивать работу и т.д.
И тут в качестве результирующих должны быть не показатели здоровья населения, а частота предупрежденных случаев заболеваний, восстановления (частичного или полного) утраченного здоровья и трудоспособности по медицинским причинам.
Не побежденная болезнь, а предупрежденная. Не выигранная война, а созданная невозможность войны, как таковой.
Конфуций справедливо считал, что причины важнее результатов, и это имеет непосредственное отношение к болезням человека. Более 150 лет тому назад Н.И. Пирогов прогнозировал, что будущее принадлежит медицине предупредительной.
Интересно, в каком времени по отношению к Н.И. Пирогову мы живем, если в 2016 г. на Всероссийском молодежном образовательном форуме было провозглашено, что главным принципом медицины будущего (опять когда-нибудь) является профилактика.
Видимо, многочисленным приближенным к власти, занимающим должности медицинских чиновников, очень выгодно все время отодвигать для нас это будущее на потом.
Еще в 1937 г. известнейший американский специалист и историк медицины Генри Сигерист писал, что эпоха тысячелетнего преобладания лечебной медицины завершается, наступает эра профилактической медицины, основы которой появились еще в СССР. Даже знаменитый ученый Клод Бернар считал, что каждый врач должен знать 3 вещи:
- условия здоровья, чтобы их поддерживать,
- условия развития болезней, чтобы их предотвращать,
- условия выздоровления, чтобы их использовать.
Сегодня население в России всеми возможными способами заставляют забыть о том, что врачи должны заниматься не только лечением, но и причинами болезней и факторами, на них влияющими.
Безусловно, лечебная медицина себя еще не исчерпала, и ее технологические возможности требуют более широкого распространения, а не сосредоточения только в крупных клиниках. И какое-то время медицина лечебная может сочетаться с медициной профилактической, но этим нужно серьезно заниматься.
Организация здравоохранения тесно связана с проводимой политикой, с той общественно-политической и экономической моделью, которая создается в стране.
Какая конечная модель создается в нашей стране широкому кругу лиц неизвестно, публично президент предпочитает не говорить о том, какую страну мы строим, а выдвигает ближайшие и отдаленные задачи.
Что реально несут населению страны и, возможно, в перспективе, ее территориальной целостности, эти ближайшие и отдаленные задачи, остается только гадать, но, если в селе закрываются школа, ФАП или сельская амбулатория, без этих очагов культуры село умирает, а значит, и земли вокруг зарастают чертополохом. И сегодня, в большей степени, чем когда бы то ни было в прошлом, начиная с 90-х, эта тенденция с полным основанием может быть экстраполирована на всю Российскую Федерацию, за исключением, наверное, наиболее счастливых отдельных регионов со стремительно улучшающимися продолжительностью и качеством жизни коренного населения.
Уже сейчас в России 13% сельских поселений вообще не имеют жителей.
И будет очень интересно проследить, кому уже принадлежат эти земли, или кто станет их собственником в ближайшее время, что возникнет на этих территориях, и чьим интересам оно будет служить. Но, в настоящий момент, это выходит за узкие рамки той тематики, которую призвана осветить данная статья, и является предметом отдельного кропотливого и, скорее всего, очень небезопасного исследования.
К сожалению, по итогам анализа ситуации в системе здравоохранения Российской Федерации, выводы в отношении той общественно-политической модели, строительство которой навязывают нашей стране, напрашиваются весьма не в пользу президента, правительства и существующей вертикали власти и, что самое печальное, не в пользу перспектив существования прежде всего русского народа!
То есть, идя таким путем, мы, как народ, сможем прийти только в одно место: на историческое кладбище. Рядом с парфянами, половцами, булгарами и прочими. Обидно, но это правда сегодняшнего дня.
По материалам Вестника Высшей Школы Организации Управления Здравоохранением (ВШОУЗ) и данных ФС по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор).
Информация