Травматическая триада смерти. Гипотермия
Травмы
В преддверии холодов считаю необходимым напомнить об опасности, которая выражена не так явно, как сама травма, и является, скорее, её следствием.
В целом травмы делятся по объёму поражения на:
• изолированные (повреждение одного органа или в пределах одного сегмента опорно-двигательного аппарата);
• множественные (повреждение нескольких органов или нескольких сегментов конечностей, то есть имеются одновременные переломы двух и более сегментов или отделов опорно-двигательного аппарата);
• сочетанные (одновременное повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата).
Любая травма сопровождается кровотечением или отеком с развитием местного воспаления и возможным последующим некрозом тканей. Тяжелые и множественные травмы, как правило, сопровождаются травматическим шоком и очень опасны для жизни.
Проявления травматического шока:
• падение артериального и венозного давления;
• учащение сердечного ритма;
• снижение количества выделяемой мочи;
• угнетение сознания или, наоборот, двигательное возбуждение.
Гипотермия
Далее тема рассматривается в рамках боевых, а не бытовых ранений. Несмотря на то, что боевые хирургические травмы делятся на огнестрельные и неогнестрельные – опасность гипотермии присутствует в любом случае.
Почему гипотермия опасна?
Согласно клиническим наблюдениям, на фоне гипотермии может развиться брадиаритмия (патологическое снижение частоты сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту) и фибрилляция желудочков (опасный вид тахикардии).
Несмотря на то, что гипотермия напрямую связана с увеличением смертности при травме, вопрос о её влиянии на частоту летальных исходов всё еще остаётся открытым. Единого мнения по этому поводу до сих пор нет, поскольку достаточно сложно определить – умер бы человек без гипотермии или нет.
Согласно анализу Национального банка данных о травмах (NTDB) от 2004 года, по мере снижения температуры смертность увеличивалась, достигая примерно 39 % при 32 °C, и оставалась постоянной при более низких температурах. Когда температура опускается ниже 32 градусов по Цельсию, показатели смертности остаются постоянными, что может указывать на порог, ниже которого физиологические механизмы не в состоянии корректировать температуру тела, независимо от тяжести травмы. Хотя тяжесть шока в значительной степени указывает на исход, гипотермия независимо способствует существенной смертности, связанной с тяжелой травмой.
При потере тепла активизируются механизмы терморегуляции организма: дрожь и спазм кровеносных сосудов. Дрожь позволяет выделять тепло через излишнюю мышечную активность. Спазм кровеносных сосудов уменьшает поток крови, идущий к коже, замедляя охлаждение организма.
При продолжающемся действии холода (при нарушении теплообмена в организме холодом может оказаться даже привычная комнатная температура) наступает торможение общих обменных процессов в организме, влекущих нарушение центральной нервной системы, сердечно-сосудистой, дыхательной и других жизненно важных функций организма.
При дальнейшем снижении температуры тела возрастает сродство гемоглобина с кислородом, повышается вязкость крови, снижается насосная функция сердца и легочная вентиляция, угнетается активность дыхательных центров.
Снижение температуры тела до 26–27 °С может вызвать первичный паралич дыхательного центра. Остановка дыхания является основной причиной смерти в условиях глубокой гипотермии.
Гипотермия при боевом ранении
Конечно, вероятность получить тяжёлую стадию гипотермии при огнестрельном ранении гораздо ниже, чем от воздействия неблагоприятных природных условий. Однако в данном случае её опасность как раз и заключается в незаметности.
Проблема усугубляется из-за суммы факторов:
1. Массивная потеря крови влечёт за собой возбуждение симпатической нервной системы, которая в свою очередь выбрасывает большое количество катехоламинов (к катехоламинам относятся, в частности, такие нейромедиаторы, как адреналин, норадреналин, дофамин и допамин). При этом количество адреналина и норадреналина многократно превышает норму. Под воздействием катехоламинов спазмируются сначала капилляры, а затем и более крупные сосуды. Стимулируется сократительная функция миокарда, возникает тахикардия. Печень и селезенка сокращаются, выбрасывая в сосудистое русло кровь из депо. В легких раскрываются артериовенозные шунты.
2. При ранении конечности часть тела оказывается отрезана от кровотока из-за действия жгута, а значит – не может самостоятельно поддерживать теплообмен. Помимо всего прочего, длительное воздействие жгута негативно влияет на крупные нервы, зачастую пролегающие возле главных артерий.
3. При полостном ранении внутреннее кровотечение можно купировать только благодаря специальным препаратам и своевременной медицинской помощи. На стадии ожидания помощи или транспортировки кровотечение может стать причиной развития гипотермии, которая в свою очередь провоцирует ухудшение состояния пострадавшего и из-за этого развивается кумулятивно.
Таким образом, очевидно, что гипотермия при огнестрельном ранении – это следствие, с которым обязательно нужно бороться. В идеале действия по предотвращению развития гипотермии должны быть частью паттерна поведения по оказанию помощи, например, аналогом алгоритма MARCH.
Помощь
Оказание помощи для предотвращения развития гипотермии.
На мой взгляд, проще забыть о гипотермии, чем бороться с ней. Очевидно, что самое главное правило – необходимо согреть пострадавшего.
Если температура пострадавшего больше 32 градусов по Цельсию, увеличить температуру тела можно с помощью одеял, повышения температуры окружающей среды, одежды, грелок и прочего.
Температура ниже 32 градусов по Цельсию требует более активных действий: согревающего одеяла, повышения температуры вдыхаемого воздуха, а также промывания ЖКТ тёплым раствором. Иногда предлагают согревание больного изнутри, однако опыт использования этой методики ограничен.
Для лечения значительного переохлаждения рекомендуется проведение гемодиализа, а также экстракорпоральное кровообращение, что однозначно намекает на необходимость госпитализации пострадавшего.
Алкоголь и кофе категорически запрещены при гипотермии.
Выводы
Конечно, ничего нового в борьбе с гипотермией нет, и в большинстве случаев все всё и так знают.
Важно понимать, что любое спасательное действие является лишь частью программы, нацеленной на спасение, и имеет свою очерёдность и степень важности. Точно так же, как конверсия турникета должна следовать за остановкой кровотечения, так и борьба с гипотермией должна предшествовать её развитию и следовать за всем необходимым комплексом мер.
В итоге мы опять упираемся в важность профилактики, а не в ответную реакцию на событие. Да, это скучно, об этом нужно помнить, что весьма затруднительно в боевых условиях, но именно профилактика спасает жизни.
Информация