Табельные наркотические анальгетики в войсках РФ
Введение
СВО подняло интерес к военной медицине в РФ. А как обстоит дело с табельными наркотическими препаратами в войсковом звене?
Какие тенденции, проблемы, перспективы?
На этот вопрос мы постараемся максимально подробно ответить.
В статье проводится обзор табельных наркотических анальгетиков в догоспитальном звене.
Юридическая составляющая вопроса
Здесь сразу надо сделать ремарку, что такое понятие, как «наркотический анальгетик», несколько условное. Это юридическое и законодательное отношение анальгетика к одной из групп «наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации» на данный момент времени.
Один и тот же анальгетик в разное время, согласно законодательной базе РФ «О наркотических средствах и психотропных веществах», мог находиться в разных группах. То есть один и тот же препарат, имея постоянные свойства, согласно государственного реестра лекарственных средств, в течение 10 лет мог несколько раз менять группу и, соответственно, требования к обороту и хранению.
Препарат может поменять группу в пределах одной законодательной базы, сама Федеральная законодательная база периодически меняется, могут меняться требования в пределах министерств и ведомств. И во всем этом разнообразии законов, подзаконных актов, распоряжений существует военная и гражданская медицина.
Сама законодательная база в статье авторами целенаправленно не приводится, так как она периодически обновляется.
Современная история вопроса. Либеральный и Консервативный подход
Собственно, можно выделить два подхода к хранению, учету и применению наркотических препаратов в войсках: либеральный и консервативный.
Разберем их ниже.
1. Либеральный
Выдача всему личному составу табельных анальгетиков. После применения или нецелевого расходования — пополнение.
Расширенные медицинские показания для применения.
Упрощённое списание, минимум отчётов или выдача и списание пресловутым «прямым расходом». К чему может привести данная система «учёта», хорошо продемонстрировано в фильме по мотивам рассказов Булгакова М.А. — «Морфий».
Например, в 2000-х в РФ существовал упрощенный оборот такого препарата, как буторфанол. Одномоментно на территории России и Украины данный препарат был практически в свободной продаже. А в этот же период в РФ в войсковом звене буторфанолом пытались заменить промедол. Короткий, но насыщенный на события период буторфанола как табельного анальгетика будет описан ниже.
2. Консервативный
Отсутствие табельных наркотических анальгетиков в индивидуальных аптечках военнослужащих. Но наличие данных препаратов в укладках санитаров и санинструкторов.
В армии США подобные методы имели место быть в период участия в конфликте в Афганистане и Ираке. Где через 15 минут после ранения военнослужащего прилетал медицинский вертолет. Анальгетик при внутримышечном введении, согласно фармакологическим свойствам, только бы начинал действовать. В целом, варианты комплектаций в тот период индивидуальной аптечки "IFAK" — повод для дискуссии.
В армии США имеет место быть ограничение выдачи наркотических препаратов в индивидуальные аптечки. С учётом большого количества «наркопозитивных» военнослужащих в США, шаг этот вполне оправдан.
Как известно, армия — это продолжение общества, и приходят на службу, даже в США, далеко не дети аристократии. Но в армии США существует система отбора и карьерного роста в войсках для рядовых и сержантов. И медицина у разных военных ведомств разная. Это всё, не считая большого количества военно-учетных специальностей по медицине. Например, арсеналу и алгоритму анальгезии в догоспитальном звене ТССС (Tactical Combat Casualty Care) для подразделений рейнджеров США от 2007 года позавидуют некоторые отделения анестезиологии и реанимации в РФ в 2025 году.
С вариантами оборота и контроля всё относительно понятно, а что происходило в РФ в войсковом звене с 90-х годов по настоящее время в данной сфере?
Поиск оптимального препарата для ВС РФ в 90-е — 2010-е
Если коротко, в ВС РФ шла постоянная борьба ряда взаимоисключающих требований.
1. Безопасный и инъекционный анальгетик (более эффективен, как правило, наркотический препарат).
2. Дешёвый препарат (препарат нужен в большом количестве, и в т. ч. поэтому он должен был быть один). Хранение на 110% л/с и по необходимости выдача. И ни одно медицинское учреждение после того, как препарат где-то ответственно хранился пару лет, его использовать не будет.
Значит, через 3–5 лет всю серию препарата надо утилизировать.
3. Минимальные требования к обороту и хранению. Железные двери, сигнализация, книги учета, учебы и допуски. Желательно обойтись без всего этого. И, конечно, никаких холодильников.
4. Главный в то время вопрос и одновременно аргумент: зачем данный препарат нужен в таких количествах в ВС РФ, если его никто не применит?
Понятно, что обезболивающим препаратом может быть и таблетка кеторола, и такое известное «средство от кашля», как диацетилморфи́н.
Но препарат должен быть безопасным и эффективным, даже в руках солдата.
Под это требование хорошо попадал промедол в сочетании с кетамином в субнаркотических дозировках. И это мы опускаем богатый опыт применения в вооруженных силах США, стран НАТО и СССР амфетамина и его аналогов.
Но, как известно, закон не дремлет. И требования по контролю и обороту наркотических, сильнодействующих и психотропных лекарственных препаратов в РФ ужесточались, в том числе и для военной медицины.
ВС РФ в 90-е и 2000-е шли по пути получения табельного наркотического анальгетика, не попадающего в группу наркотических препаратов.
ВС РФ искали, но так и не нашли замену «Промедолу». Сначала это был «Трамадол». После это был «Буторфанол», который последовательно из группы «В» перешёл в группу «А» и далее в группу наркотических препаратов.
Как и варианты распределения препарата, так и сам лекарственный препарат в разные периоды и в разных министерствах и ведомствах мог быть разный.
Где-то табельные анальгетики выдавали всем военнослужащим в период выполнения боевых задач. Где-то не всем, а только медицинским работникам. Где-то не выдавали никому.
Могли выдавать «Промедол», «Трамадол», «Буторфанол», а где-то наркотические анальгетики весь период срока годности находились на складах.
Серьезно ограничила подобные поиски оптимального препарата инициация Прокуратурой и СК РФ лицензирования медрот и медицинских пунктов как медицинских организаций по целому ряду направлений повседневной деятельности медслужбы. В том числе возникли вопросы и по лицензированию воинских частей на предмет оборота, хранения и применения наркотических препаратов.
Решение, прямо скажем, спорное и не оказывающее серьезного влияния ни на качество медицинской помощи, ни на её доступность в войсках.
Но закон есть закон. После нескольких лет судов и разбирательств все пришли к выводам, что медрота и городская больница — это не одно и то же, а в условном мотострелковом полку медицинская деятельность не является профильным видом деятельности. Примерно году в 2018-м военных оставили в покое.
Какая сейчас ситуация в ВС РФ с табельными наркотическими анальгетиками в войсковом звене?
Сейчас ВС РФ массово получают и применяют Нефопам (Акупан). Нефопам производится в инъекционных формах: ампулы и шприц-тюбики. По эффективности несколько уступает Промедолу, но не является наркотическим препаратом. Из минусов, Нефопам, как и многие другие препараты, плохо переносит заморозку.
То есть сейчас одновременно в индивидуальных аптечках военнослужащих РФ может быть два вида табельных анальгетика в инъекционной форме: наркотический – промедол, и ненаркотический – нефопам.
В июне 2024 года опубликовано пособие для ВС РФ: «Временные Указания По Применению Анальгетиков» — май 2024 (Рис. 1). Пособие создано под влиянием алгоритма аналгезии из современной версии ТССС (Tactical Сombat Сasualty Сare) (Рис. 2).
Алгоритм аналгезии ТССС изначально создавался для военнослужащих ССО США. Для рядового военнослужащего или санинструктора он несколько сложен в исполнении. Версию алгоритма аналгезии ВС РФ можно назвать сокращенной и переработанной для более широких масс военнослужащих.
Данным руководством в ВС РФ в догоспитальном звене добавлен еще один наркотический анальгетик для догоспитального звена – бупренорфин.
Достаточно давно велась дискуссия о применении в догоспитальном звене следующих препаратов: кетамин, морфин, фентанил.
Для применения в индивидуальных аптечках данные препараты имеют ряд ограничений.
Кетамин — массово не производится в шприц-тюбиках, и для разового применения на догоспитальном этапе не производился в нужной дозировке.
Морфин эффективен и безопасен только в руках специалиста, имеет большое количество побочных эффектов, которые нужно вовремя заметить и предупредить.
Фентанил больше подходит для групповой укладки фельдшера или для работы на этапе мед. роты. Из плюсов, в РФ производятся трансдермальные формы этого препарата, которые могут найти свою нишу применения.
Из-за указанных выше ограничений три препарата: кетамин, морфин, фентанил — применяются с этапа квалифицированной медицинской помощи.
Одна из современных реалий РФ — это то, что, как и в США, в РФ в войсках оказалось некоторое количество военнослужащих с наркологическим анамнезом. Нужно понять, что это ничего не меняет. Данная категория пациентов всегда получала и получает все виды медицинской помощи в Минздраве. При этом, по объективным причинам, никто в Минздраве не меняет требования к учету и обороту из-за данных пациентов.
Выводы
Желателен взвешенный подход к учету, грамотному распределению и расширению арсенала табельных анальгетиков в индивидуальных аптечках, анальгетиков в групповых укладках санинструкторов и фельдшеров и во всём догоспитальном звене.
Поиск и исследования по подбору новых и эффективных наркотических и ненаркотических анальгетиков для догоспитального звена продолжается. Приоритет отдается препаратам, которые уже выпускаются и применяются в РФ. И в целом, за 3 года по данному направлению, есть повод для сдержанного оптимизма.
Статья носит аналитический характер, не содержит пропаганды употребления психоактивных веществ, все данные получены из открытых источников.
Информация