О военной медицине России сегодня с прицелом на завтра
«В отпуск или из отпуска?» — с таким вопросом начал общение мой попутчик в поезде из Москвы на юг. Приятно, что принимают за своего, но тут погода, помните, какая была на прошедшей неделе, потому выбор был невелик — тактические ботинки одной белорусской фирмы, которая давно снискала любовь и уважение военного люда своей практичностью и износостойкостью.
А вот он как раз ехал в отпуск, а так как вагонные споры — последнее дело, то разговор у нас был долгий и очень познавательный, поскольку собеседник, имеющий самое прямое отношение к военной медицине, умел излагать факты и был настолько любезен, что разрешил записать наш разговор. Думаю, всем будет интересно.
Война — жестокий двигатель медицинских инноваций. Последние четыре года заставили врачей (в большей степени) и командиров (в меньшей степени, но тем не менее) столкнуться с суровой правдой: выживание зависит не только от тактики и технологий, но и от способности оказывать квалифицированную медицинскую помощь под обстрелом, эвакуировать и реанимировать раненых, а также сохранять боеспособность, несмотря на постоянные атаки на пункты медпомощи.
Отдельно стоит отметить, что с той стороны по медпунктам прилетает весьма часто, и все конвенции на эту тему давно (тут слово никак заменить не получается) украинской стороной. Бьют от души. Так что теперь одной из задач военврача является еще и постижение азов маскировки, а затем и их развитие, поскольку от этого зависит жизнь бойцов, которых не успели вывезти в тыл.
Опыт СВО вообще изменил облик военной медицины. Зачастую обладание медицинскими навыками уступает такой странной вещи, как умение импровизировать. Причем во всем. Главный вопрос теперь не в том, сможет ли российская армия учесть эти уроки, а в том, сможет ли она создать достаточно четкую и продвинутую систему, чтобы фиксировать, тестировать, масштабировать и внедрять в условиях военного времени весь опыт, который был накоплен на передовой.
У наших противников есть такое заведение, как Центр передового опыта НАТО в области военной медицины, служащие которого не должны просто накапливать накопленный опыт, а работать в рамках программы по его использованию. У нас тоже есть что-то подобное, но работают эти отделы несколько иначе, чем в НАТО.
Вообще, с оглядкой на потенциальных (хотя потенциальные — это уже смешно сегодня), надо сказать, что наши отделы при ВМА, МО и так далее обязательно должны стать платформой для структурированной модели военной медицины: предварительно аттестованные военные и гражданские медицинские специалисты, а как известно, у нас и гражданские врачи поголовно военнообязанные, должны отправляться туда, к линии фронта. Но не для того, чтобы «резать-шить-колоть», нет. Обучение полевым новациям — дело очень полезное, но перед этим именно специалисты высокого ранга должны выявить, что работает в условиях боевых действий, а что нет.
И только после вдумчивого изучения и апробаций можно говорить о внедрении инноваций в доктрину, обучение, закупки и обеспечение реальной оперативной совместимости.
Как пример здесь можно привести то, что творилось четыре года назад вокруг темы «жгут или турникет». Сколько было израсходовано слов… Но в основном говорили не врачи, что было не очень-то и хорошо. Блогеры разогнали тему, но реально понимающих там были единицы.
Существует несколько форм-факторов турникетов, десятки, если не сотни моделей и производителей. Далеко не все из них удачные, а есть и вовсе непригодные. Со жгутами проще, но тоже есть варианты. В конце концов, резина жгутов имеет свойство портиться. Странно было бы сравнивать лучший турникет CAT, стоящий на вооружении армии США, с испорченным жгутом Эсмарха. И наоборот, качественный, сохранивший должную прочность и тягучесть жгут с каким-нибудь «идентичным натуральному» турникетом неизвестного происхождения, который просто не работает.
Никто сегодня не сможет дать статистику на тему того, какие потери были именно из-за того, что турникеты в нашу армию пошли, но пошли как? Через волонтеров, которые делали благороднейшее дело, поставляя турникеты бойцам, но так как они сами не являлись медиками, то и обучения должного не могли осуществить. А пользоваться турникетом надо уметь, это не жгут.
Плюс повезли всё, от оригиналов до копий и откровенных подделок. По-хорошему, каждую партию нужно было внимательно тестировать. Если начистоту, то встречаются действительно достойные китайские и отечественные реплики. Бывает и лютый «шлак», рассыпающийся в руках. Или образцы, которые толком не получается затянуть. Но у нас просто не было возможности на деле изучить и протестировать всё, что везли волонтеры, они ребята самостоятельные и напрочь неподконтрольные по первому времени были. К сожалению.
Это как пример, когда толком нельзя понять, что лучше – АКМ, то есть жгут Эсмарха, или что-то запредельно инновационное, что без высшего технического в руки нельзя взять.
Это личные соображения, основанные на моем личном опыте с 2014 года. Там, где официальные данные недоступны по соображениям оперативной безопасности, аргументация строится на структурированных полевых наблюдениях, свидетельствах врачей и повторяющихся закономерностях, выявленных в медицинской системе.
Расцвет оперативной реаниматологии
Когда СВО стало войной беспилотников, и с той стороны начались атаки по медицинской инфраструктуре и маршрутам эвакуации, это вынудило наших медиков перенести оказание жизненно важной помощи ближе к передовой. Не на передовую, это понятно, но значительно ближе к ней, поскольку операторы БПЛА оказались способны блокировать маршруты эвакуации в дневное время очень даже легко. А до ночи не каждый боец мог и дожить.
Медицинская помощь при боевых ранениях на всех этапах — от места получения травмы до оказания помощи на более высоком уровне — это система, в которой переливание крови, реанимация при тяжелых травмах и некоторые хирургические вмешательства проводятся на передовой, поскольку промедление может стоить жизни. Смысл заключается не в том, что каждый медик на передовой должен стать хирургом, а в том, что расширенная реанимация должна быть спланирована, организована и доступна до того, как пострадавший попадет в стационар.
Работа с донорской кровью
Доступ к цельной крови и соответствующим тренингам для работы в боевых условиях, включая тренинг по экстренной трансфузии, становится весьма важным элементом спасения жизней бойцов. Тот же принцип применим к руководству по реанимационным мероприятиям: ранняя сбалансированная реанимация может спасти пострадавших с сильным кровотечением, но при массовом поступлении раненых нельзя полагаться только на импровизированных доноров.
Высушенная плазма также крайне важна для заблаговременной подготовки к реанимации. Ее можно доставить ближе к месту, где она понадобится, что снижает зависимость от замороженных запасов и позволяет оказывать помощь в течение длительного времени, если эвакуация задерживается. Однако высушенная плазма не может переносить кислород и не может заменить эритроциты или цельную кровь. Исследования, посвященные высушенной плазме для обеспечения готовности к травмам, доказывают, что доступ к плазме — это вопрос готовности, а не исключительной возможности.
(Здесь я «поплыл», потому что был несколько не в теме, но на очередной станции, поймав интернет, мы нашли очень неплохую, по мнению собеседника, статью… на «Военном обозрении»! Сухая лиофилизированная плазма крови и СВО. Применение, технологии, ценообразование, логистика)
В целом, опыт, полученный в ходе боевых действий в СВО, не оправдывает бесконтрольное применение сложных процедур неподготовленными неспециалистами. Обучать необходимо, но тут стоит вспомнить печальный опыт армии США: медподготовка есть, но раненый солдат предпочитает доораться до взводного санитара, чем рассчитывать на свои умения или умения боевых товарищей.
Но это уже, скажем так, из области психологии, русский солдат думает совсем в другую сторону от американского. Ментальная разница «Выполни или умри» у них против «Умри, но выполни» у нас — она работает. В сложной обстановке американский солдат знает, что за спиной мобильный госпиталь, вертолеты, самолеты, все, что может предложить армия США для его спасения. И боевые действия ведутся с учетом этого. Наши импровизируют. Импровизируют так, что у врачей на приемных пунктах глаза на лоб лезут и многим в голову приходит идея создания музея таких импровизаций.
Сошки от пулемета и два автоматных ремня против перелома, две обрезанные пластиковые корзинки на колесиках из супермаркета как средство транспортировки раненого ползком, лангет из куска автомобильной покрышки с камерой в качестве бинт-резины, целлофановый пакет и скотч как средство от попадания инфекций в проломленную голову и так далее. Когда стоит вопрос жизни, то у многих голова выдает весьма оригинальные решения там, где от этих решений зависит всё и даже более того.
Здесь надо подчеркнуть, что последняя война уровня СВО, в которой участвовали американцы, — Вьетнам. И если США/НАТО влетят в такой конфликт, то их солдаты будут просто умирать. И как раз не от того, что они плохо подготовлены, нет. Они профессионалы. Хорошая подготовка с очень узкой специализацией. Есть взводный техник-оружейник. Есть взводный медик. В этом они хороши, у них четкая организация именно на взводном уровне. В пехотном отделении армии США есть нештатный санитар (combat lifesaver). Это солдат, который проходит специальную подготовку и получает медицинский подсумок с минимальным набором средств. Его задача — оказать первую помощь раненому до прибытия более квалифицированного медицинского персонала.
Американское отделение делится на две группы, Альфа и Браво. И девятый — сержант-командир. Если во время операции группы под огнем расходятся, то ту, в которой нет санитара, можно пожалеть. А если санитар получает свое, то отделение можно списывать.
В этом отношении наши бойцы смотрятся предпочтительнее, да еще и многие все-таки получили курс необходимых знаний по оказанию первой помощи.
Есть неприятный момент: крови, обезболивающих препаратов, шин и жгутов, давящих повязок, кровоостанавливающих марлевых повязок, внутривенных и внутрикостных катетеров и игл, а также оборудования для активного согревания никогда не бывает хотя бы достаточно, особенно тогда, когда идут активные боевые действия.
И отдельные задачи по оказанию неотложной помощи на местах, стабилизации состояния раненых порой выходили за рамки обычной практики мирного времени, когда альтернативой была смерть до эвакуации. Представьте себе, что базовый медицинский персонал выполняет сложные манипуляции, такие как декомпрессия иглой и установка хирургической трахеостомы, не имея под рукой самого необходимого медицинского оборудования. Импровизация — да, но военные должны заранее обучать, контролировать, направлять и оснащать передовые медицинские бригады, а не сталкиваться с этими ограничениями в полевых условиях.
Война с микробами
Не менее жестокое явление, и оно не из цикла «Руки мой перед едой». Здесь на повестке дня устойчивость к противомикробным препаратам. Уже существовавшая устойчивость к лекарствам, массовые травматические повреждения, инфицированные раны, разрушенные лаборатории, повторные операции и своевременная эвакуация создают проблему как для военного дела, так и для общественного здравоохранения, поскольку военная и гражданская медицина – две стороны одной медали. По крайней мере, возбудители одни и те же и не разделяют людей на военных и гражданских.
Вопросы инфицирования важны и на передовой, и в тылу. Пандемия показала, как заболеть могут все, невзирая ни на какие деления.
Что касается военной медицины, недавние исследования свидетельствуют об изменении бактериального состава и резистентности при раневых инфекциях, а также о более широком влиянии боевых действий на устойчивость к противомикробным препаратам.
На практике врачи часто назначают эмпирическое лечение антибиотиками широкого спектра действия, поскольку лабораторная информация, необходимая для целенаправленного лечения, — результаты посева из раны или крови, идентификация возбудителя, определение чувствительности к противомикробным препаратам и данные местной антибиотикограммы, показывающие, какие антибиотики могут сработать, — часто недоступна или поступает с задержкой.
Такая практика вполне объяснима в условиях боевых действий, но она создает замкнутый круг, который препятствует заживлению ран, реабилитации и возвращению к службе. Есть ряд микроорганизмов, которые относятся к патогенам, приоритетность которых определяется списком приоритетных бактериальных патогенов Всемирной организации здравоохранения.
Таким образом, профилактика инфекций — это не скучная бумажная волокита, а боевая операция, начинающаяся с момента получения травмы.
Уход, лечение, реабилитация
Поскольку обычные больницы уязвимы для ракетных, дроновых и артиллерийских ударов, что очень хорошо показали события в Белгородской области, есть необходимость продумать и осуществить сооружение рассредоточенных полузащищенных и даже подземных медицинских пунктов оказания помощи. Некоторые из них могут оказывать помощь первого или второго эшелона с использованием портативных систем визуализации, аппаратов ИВЛ, телемедицины и ограниченного набора медицинских инструментов. В других может быть набор перевязочных материалов и простейших препаратов, не требующих высококлассного медицинского персонала.
И такие пункты нужны, эта неравномерность отражает реалии ведения боевых действий, когда система управления медицинской помощью должна работать, несмотря на атаки противника и нехватку ресурсов на фронте протяженностью 1500 километров.
Длительная помощь раненым теперь является базовым требованием. Эвакуация, которая раньше занимала считаные минуты, теперь может растянуться на часы и даже дольше из-за повсеместного наблюдения и применения дронов противником, труднопроходимой местности, плохой погоды и перекрытых дорог. В таких условиях оказание помощи до эвакуации, которая возможна только из относительно безопасных районов, стало очень важным моментом, потому что до вертолета, который увезет раненых в тыловые медучреждения, надо еще дотянуть бойца, получившего ранение.
В действительности военным медикам пришлось искать новые способы эвакуации раненых. Когда авиа- и автомобильные перевозки были невозможны из-за действия украинских дронов, пришлось очень оперативно пересматривать всю систему эвакуации. Если раньше вертолет мог сесть на площадку буквально в 2-3 км от передовой, то теперь это расстояние увеличилось в разы. И вот в тот момент, когда эвакуация стала относительно безопасной с 20 и более километров от линии фронта, значительно выросла важность именно пунктов первичной медицинской помощи и их прикрытия от возможных атак дронами противника.
Медицина как стратегия
С точки зрения врача, главный урок, который можно извлечь из сложившейся ситуации, заключается в том, что военная медицина — это стратегия. Армия, которая может лечить раненых и возвращать их в строй, будет сражаться упорнее и дольше.
Медицинский персонал, в том числе хирурги, медсестры, военные медики, парамедики, специалисты по реабилитации, инфекционисты, анестезиологи и реаниматологи, мог бы работать в медицинских учебных заведениях, делясь самым современным полевым опытом, наращивая потенциал будущих медиков, обучая их и развивая их взаимодействие. Ни для кого не секрет, насколько уровень подготовки почти во всех ВУЗах страны далек от идеального, тем более когда речь идет о военно-полевой медицине.
Проблему могли бы решить краткосрочные командировки продолжительностью в районе нескольких недель, в которых опытные военно-полевые медики могли бы передавать опыт не только врачам, но фельдшерско-сестринскому составу, который станет являться резервом.
Полные количественные данные о характере травм суставов и подробные медицинские записи с момента получения травмы до оказания специализированной и реабилитационной помощи зачастую недоступны из соображений безопасности. Но это не значит, что обучение невозможно.
Именно на базе ВУЗов можно было бы собирать структурированные обезличенные записи о том, что сработало, что не сработало, какие материалы сыграли решающую роль, какие этапы передачи пациентов были успешными, а какие клинические подходы неоднократно спасали жизни. Эти качественные уроки можно было бы преобразовать в краткие описания, чек-листы и практические рекомендации для конкретных специальностей, которые врачи могли бы использовать при необходимости в будущем. Это практическая генерация данных — не идеальная, но пригодная для использования, безопасная и быстрая. Такая большая по объему работа требует структурированного подхода и должна осуществляться под руководством военных, а также под клиническим контролем, с четко обозначенными целями, измеримыми результатами и понятным механизмом преобразования полевого опыта в доктрину.
Конечно, нельзя игнорировать риск. Любое развертывание в зоне активного конфликта сопряжено с возможностью потерь, особенно вблизи очагов боевых действий. Но именно там больше всего и нужна помощь медиков, военных или гражданских. Привлеченный подготовленный гражданский персонал должен работать в основном в зонах стабилизации, больницах, реабилитационных центрах.
Так вышло, что СВО стало самой значимой лабораторией военной медицины за последние несколько поколений. Даже Афганистан не дал столько медицинской информации, сколько сейчас идет из Украины. Обмен и обработка клинических данных, реанимационных мероприятий по борьбе с повреждениями на всех уровнях, адаптация планов эвакуации к условиям небезопасной обстановки и рассмотрение устойчивости к противомикробным препаратам как угрозы боеготовности. Семинары и учения полезны, но структурированная медицинская поддержка превратила бы их в общую практику.
Основная истина проста: хорошая медицина сохраняет боеспособность и человеческие жизни. В будущих войнах победа будет зависеть не только от танков, ракет, беспилотников и программного обеспечения, но и от навыков, отваги, логистики, управления и инноваций тех, кто оказывает медицинскую помощь под обстрелом.
Добавить нечего...
Информация